BIOPSIA ENDOCRANICA STEREOTATTICA RMN GUIDATA ESEGUITA TRAMITE NEURONAVIGATORE BRAINSIGHT MODIFICATO

Lo scopo di questa relazione è di descrivere una biopsia intracranica stereo tattica RMN guidata tramite l’ utilizzo del neuro navigatore brainsight modificato in un cane corso di 9 anni con sospetto di lesione neoplastica in corrispondenza del nucleo caudato destro.

L’ utilizzo di tecniche stereo tattiche per effettuare biopsie endocraniche negli animali è in aumento negli ultimi anni. E’ una procedura raccomandata qualora non sia possibile eseguire una resezione sicura e totale della massa o qualora si sospettasse una neoplasia primaria del SNC. La biopsia stereotattica risulta essere piu’ sicura della procedura chirurgica  in quanto permette di accedere alla lesione tramite un mini accesso chirurgico, con maggiore precisione e minimizzando il danno sui tessuti circostanti.

In medicina veterinaria la maggior parte delle diagnosi definitive di tumori endocranici è spesso effettuata post mortem. La diagnosi di patologia tumorale encefalica è infatti spesso  presuntiva dalle immagini di diagnostica per immagini avanzata come Tac e risonanza magnetica , e dall’ esame del liquido cefalorachidiano. Queste metodiche  raramente permettono di raggiungere una diagnosi definitiva , per cui le lesioni riscontrate  sono trattate in modo empirico in base ad un sospetto diagnostico  con radioterapia, con la chemioterapia o con un trattamento farmacologico, anche se la terapia è decisamente differente tra lesioni tumorali e non tumorali.

Ad oggi ci sono differenti tecniche di biopsie stereo tattiche Tc guidate utilizzate e documentate per gli animali che permettono di ottenere reperti bioptici con un bassa percentuale di errore e una mini invasività.  Il sistema Tc guidato Pelorus Mark 3 modificato è stato valutato in 50 animali vivi , ottenendo  biopsie valide nel 98% dei casi. Il modello Laitnen modificato è stato  utilizzato in 23 animali vivi , con il 95 % di biopsie diagnostiche. Il sistema stereo tattico brainsight modificato permette di ottenere biopsie endocraniche utilizzando immagini rmn guidate con il vantaggio di poter biopsare lesioni che non sono facilmente visibili in tc.  Uno studio condotto su 5 cani con lesioni endocraniche di dimensioni comprese tra i 14 e 22 mm localizzate nel lobo frontale, parietale, piriforme e olfattorio ha rivelato una accurata diagnosi istologica delle lesioni biopsate  e un ottimo follow up post operatorio( 3/5 pazienti sono tornati nelle condizioni neurologiche prechirurgiche in 12 ore , un paziente in 48 ore per complicanza da sindrome brachicefalica , un solo paziente è morto di arresto respiratorio dopo  16 ore a causa delle gravita’ della sintomatologia clinica prechirurgica) .

Descrizione del caso clinico: 

Il sistema brainsight modificato è stato utilizzato per ottenere una biopsia endocranica RMI guidata in un cane corso di 9 anni con una sintomatologia caratterizzata da crisi convulsive , depressione del sensorio , tendenza a cedere con gli arti posteriori .

Esame neurologico ha evidenziato depressione del sensorio , riflessi dei nervi cranici nella norma,reazione di minaccia presente bilateralmente, deficit propriocettivo arto posteriore sinistro, ritardo propriocettivo a carico dell’ arto posteriore destro. Ematobiochimico, rx torace ed eco addome nella norma .

La risonanza magnetica  ha evidenziato una massa elissodiale di consistenza solida di  25*18*25 mm in corrispondenza del nucleo caudato, capsula esterna e interna  destro paramediano rispetto al ventricolo laterale. La lesione si presenta isointensa inT1, iperintensa in T2, FLAIR , non prende contrasto dopo la somministrazione del mezzo di contrasto, presenta effetto massa ed edema perilesionale . Il sospetto diagnostico è di lesione neoplastica / infiammatoria cronica.

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FIG 1,2,3 : Immagini di Risonanza magnetica in 1) FLAIR coronale 2) T2 trasversa 3) T1 trasversa post contrasto. Le scansioni evidenziano una massa di forma tondeggiante in corrispondenza del lobo caudato , capsula interna ed esterna destro. Tale massa si presenta iperintensa in FLAIR, T2, isointensa in T1 con assenza di presa di contrasto.

In accordo con i proprietari, non essendo la massa chirurgica eleggibile per una procedura di rimozione chirurgica , si è deciso di effettuare una biopsia mini invasiva per impostare il trattamento chirurgico piu’ adeguato.

La biopsia è stata prelevata utilizzando il sistema brainsight modificato:

Le componenti del sistema stereo tattico includono:

  • Un computer standard con il software di neuro navigazione  Brainsight
  • Apparato chirurgico composto da: archi a forma di C di dimensioni diverse che costituiscono il casco chirurgico, il braccio articolato caratterizzato da tre snodi bloccabili a cui si articola un righello digitale, un porta strumenti  e un ago da biopsia di 16 Gauge.
  • Un sistema di sfere riflessive montate su di un sostegno che si attacca al casco chirurgico e al puntatore leggibili da un sensore di posizionamento ottico Polaris Vicra
  • Marker  attaccati alla testa del cane ( tre per lato ) tramite un calco dentario di materiale termoplastico

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FIG 4: Componenti del sistema stereotattico brainsight : casco chirurgico attaccato al cranio con 4 viti non penetranti osso, sistema portante con tre sfere riflessive , puntatore collocato nel portastrumenti, braccio a tre nodi bloccanti.

FIG5:Sistema di neuronavigazione brainsight modificato composto da computer con software di neuronavigazione brainsight, apparato chirurgico, puntatore e albero portante con sfere riflessive, sensore di posizionamento ottico Polaris.

Procedura:

Con il paziente in anestesia generale si è creato un calco dentario che permette di attaccare i marker alla testa del cane in un primo momento per ottenere le immagini in Risonanza magnetica e in un secondo tempo per effettuare la procedura bioptica in sala chirurgica.

Dog Targetting

FIG.6: Ricostruzione 3D del cranio, cute e fiducial marker di un paziente con immagini in risonanza ( sulla destra) da cui il software ha ricostruito il modello 3D

I  marker creano un immagine a forma di disco iperintensa  sulle immagini risonanza magnetica che puo’ essere facilmente identificata  visivamente con il software di neuro navigazione.

Il paziente con il calco dentario e i fiducial marker è stato posizionato in una risonanza Hitachi Airis 2; 0,3T. , in una bobina semirigida da addome, in decubito ventrale.

Sono state effettuate due scansioni coronali , una scansione T1 3D gradient echo e una scansione FLAIR . Le  immagini sono state quindi trasferite e salvate nel computer per la neuro navigazione.  Si sono quindi ricostruite immagini tre dimensionali dell’ encefalo, della lesione da biopsare , dei ventricoli del cranio e di qualsiasi struttura considerata rilevante . Sulla base dei modelli 3D acquisiti e su ricostruzioni bidimensionali nelle proiezioni coronale, trasversa e sagittale si è eseguito un planning chirurgico.

Screen Shot 2013-03-09 at 10.31.00 PMScreen Shot 2013-03-09 at 10.45.42 PM

FIG 7-8 : Ricostruzione 3D e studio della traiettoria del paziente

Il paziente è stato posizionato in sala chirurgica in decubito ventrale con i marker attaccati alla testa del cane per mezzo del calco dentario. La testa è stata posizionata nel casco chirurgico utilizzando 4 viti, due lateralmente alla cresta nucale e due lateralmente alla mandibola . Al casco chirurgico è stato attaccato il sistema portante tre sfere riflessive che ha lo scopo di agire come sistema si referenza delle coordinate.

Si è quindi effettuata la registrazione di ogni singolo marker.

Ogni marker registrato sul cane, corrisponde al marker omologo visualizzato in risonanza magnetica.  In questo modo il software mappa lo spazio chirurgico con lo spazio delle immagini in risonanza magnetica. L’operatore, spostando  il puntatore  in diverse posizioni sulla superficie del cranio, è in grado di visualizzare   la posizione corrispondente sullo schermo del  computer come un oggetto 3D sovrapposto sulla ricostruzione 3D delle immagini in risonanza magnetica nei piani sagittale trasverso e coronale. La posizione del puntatore è anche guidata in tempo reale in ricostruzioni bidimensionali nei piani sagittale trasverso , dorsale e obliquo.

Si è quindi stabilita la traiettoria, eseguito con il trapano un foro di 5mm di diametro , stabilita la distanza dal porta strumenti al target della biopsia  e si è proceduto prendere il campione bioptico. Sono stati prelevati tre campioni bioptici. Il paziente non ha presentato alcuna complicanza al risveglio ed è stato dimesso a distanza di 24 ore.

Conclusione:

Negli ultimi anni sono stati descritti una molteplice varietà di approcci di biopsie intracraniche stereo tattiche nei cani e nei gatti che coinvolgono sia l’ utilizzo delle immagini Tac sia l’ utilizzo di immagini di Risonanza Magnetica. Entrambi i metodi permettono di prelevare campioni bioptici con un basso margine di errore e una mini invasività. Il sistema Brainsight modificato permette di ottenere biopsie endocraniche usando le immagini di risonanza magnetica con il vantaggio di poter biopsare con maggiore precisione anche lesioni non visibili in tac perché a margini disomogenei e non definiti o perché non prendono contrasto. Permette di ottenere biopsie con un alta accuratezza e un basso margine di errore. Il chirurgo è in grado di controllare la traiettoria, di modificare il punto da biopsare  o il tipo di approccio durante la procedura chirurgica. Il casco chirurgico puo’ essere montato in diverse posizioni per permettere il migliore accesso possibile al punto da biopsare. La maggior parte dei cani che sono stati sottoposti alla procedura chirurgica è tornata nelle condizioni cliniche prechirurgiche in meno di 12 ore al termine della procedura.

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